钟敬泉医生的科普号

山东大学齐鲁医院心内科是卫生部心律失常培训基地和卫生部心律失常介入诊疗网络直报系统山东负责单位，全国房颤协作组成员，成立了辐射附近省份的区域心律失常培训中心和山东省房颤协作组，是山东省心律学会主任委员单位，在山东省唯一一家拥有独立的电生理团队的中心。在张运院士的领导下，山东大学齐鲁医院心内科快速性心律失常消融中心作为省内第一家独立开展全三维房颤消融手术的单位，自 2006年以来的射频消融例数平均每年增长30%，2013年射频消融为512例。中心在我省乃至全国率先开展了冷冻消融术，取得了良好的手术效果。作为主要研究者已经获得十余个科研项目，其中两项国家自然科学基金项目、两项博士点基金项目和省自然科学基金和发展计划项目；在国际上发表心律失常放方面的SCI论文27篇；获得省部级奖项一等奖1项，二等奖4项，三等奖3项。 无论是快速性心律失常射频消融工作例数和消融种类、科研水平均为我省第一位，尤其在心脏颤动（包括房颤和室颤）、心脏骤停心肺复苏方面的研究方面居于全国前列，所发表的文章刊登于国际上该领域最权威的杂志《Critic Care Medicine》，该杂志并为此加了专门的编者按。刚刚发表在国际心血管著名杂志《International Journal of Cardiology》的关于房颤易损性的临床研究，更是对房颤患者的心房易损性进行了深入研究，中心采取个体化的导管消融策略治疗房颤，目前都能获得理想的临床治愈率。阵发性房颤的消融成功率高达85%，慢性房颤的成功率也达60%以上。而且，中心经导管消融治疗其它的各种复杂心律失常患者也有非常卓越的临床疗效。如室上速，房扑，室速，室早，房速等。电生理中心主任钟敬泉教授在房颤射频消融手术中有着多年丰富的经验，是我省最早独立开展房颤射频消融的专家。现任山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授（三级岗）、博士生导师，卫生部心律失常介入培训导师，国家公派留学回国人员，全国房颤工作组成员,中国心电学会和中国心律失常学会委员，山东心律学会主任委员。山东省先进科技工作者，山东省卫生系统中青年重点科技人才，荣立二等功和三等功各1次。射频消融治疗房颤已经成为主流的手术方式，按照每年30%的增长速度，5年后年射频消融数量超过1500例。齐鲁医院房颤治疗中心在钟敬泉教授的带领下，运用CARTO3三维标测系统，运用不断进步的技术，不断积极探索自身优势，无论是基础还是临床，努力形成自己的研究特色，实现更加广阔的发展目标，继续为千千万万的房颤患者服务。未来，齐鲁医院房颤治疗中心会继续开展包括所有类型的快速性心律失常的射频消融，还将在心腔内超声引导射频消融等方面建立自己的优势和特色，努力赶超世界领先水平。道路是曲折的，前途是光明的！相信，在张运院士和钟敬泉教授以及其他专家的带领下，紧密团结常年在临床一线工作和奋斗的、广大的医务工作者，努力拼搏，开拓进取，齐鲁医院乃至我省的快速性心律失常诊治，尤其是房颤的导管消融治疗领域就一定会更上一层楼.

房颤是持续性心律失常中最常见的一种，研究资料表明房颤与卒中危险率的升高、充血性心力衰竭的发生及死亡率都存在着极大关联。自1980年开始，房颤引起的死亡率以每年5%的速度增长，与此同时住院率也以2-3倍的速度增长。房颤的治疗方法众多，传统的抗心律失常药在房颤的治疗中占有重要的地位，但因其疗效有限，安全性小，加之易产生耐药性，故很难让人满意。近年来普遍受到欢迎的导管消融术，是房颤治疗的一大进展。它不仅可以治愈部分患者，有证据显示它还可以使心脏功能得以改善。但导管消融术并不适合所有的患者，其过程并不简单且存在风险。在房颤的新型药物疗法中，相关文献上提到三类药物：改进的Ш类抗心律失常药；新型抗心律失常药；作用于基质的上游药物。本文将就现今治疗房颤的方法做一阐述。房颤是持续性心律失常中最常见的一种，它不是一种单一疾病，而是以心电图改变为主要表现的一系列临床症状。可以发生于无器质性心脏疾病的人群（孤立性房颤），或者，更为常见的是发生在高血压、心衰、瓣膜病等情况下。房颤具有极高危险性，是目前发生猝死的主要危险因素之一，尤以80岁以上的老年人为甚。房颤发生时出现快速的、紊乱的心肌电脉冲，导致心房的无效收缩。在心电图上，房颤时表现出无规律的P波。如果房颤持续存在，不予纠正，将会导致心房重构。尽管房颤也可能发生在年轻的个体，但总的来说它是一种与年龄增长有关的疾病。房颤的发生率随年龄的增长明显增高：年龄小于60岁的人群，发病率小于1%，70-70岁的人群，发病率为5%左右，大于80岁的人群，发病率为10%左右。约半数的房颤患者年龄大于或等于75岁，他们中的大多数症状不明显。随着人口的老龄化增加，治疗房颤的形式也趋于严峻。1 房颤的窦律维持和室率控制治疗对首发房颤患者进行重建及维持窦律治疗是明智的，但对于复发房颤患者，到底是维持窦律还是控制室率，并没有十分具体的标准。John Cammd等在他们的文章中提出了一些建议，如图一示。维持窦律通常适应于阵发性房颤，尤其是年轻的患者。对于永久性房颤患者，控制室率被视为一线治疗措施。如果室率控制失败，那么重建窦律是值得继续进行的。持续性房颤是治疗上的最大挑战。通常，大多数病例都会选用复律治疗，但如果病人无症状或是不适合复律，应当考虑室率控制治疗。依据指南进行抗血栓治疗临床评估，心电图，超声心动图，甲状腺功能测定，等。阵发性房颤持续性房颤永久性房颤维持窦律控制室率适合DCCDCC无症状症状仍存在节律控制失败图一 房颤治疗建议最新发表的随机研究表明最初的室率控制效果并不比维持窦律差，而且维持窦律花费多且不方便。对于能忍受异常心律的患者当心室率完全控制时已不主张控制心律。对于构成大约60%的房颤病人的无症状老年人来说，基本室率控制和抗凝治疗是可行的。。抗心律失常药在治疗房颤方面是一种复杂的治疗形式，它要求严格筛选病人、经常监控副作用以及为达到最佳疗效而进行的剂量或药物调整。虽然有争议，但胺碘酮被认为是最有效的抗心律失常药，在比较性试验中优于安慰剂及其他抗心律失常药。索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮在个体研究中也显示了良好的效果。但这些药物并不总是有效，而且因为不是选择性地作用于心房，故会引起一些严重的不良反应，尤其值得注意的是，由于这些药物对心室也有作用，因此有可能造成前心律失常及尖端扭转性心律失常等。室率控制的实施相对简单。通常用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂或是β-受体阻滞剂作为单一疗法，除外必须应用地高辛的静息性患者。对于活动性患者，地高辛作用于副交感神经系统的降低心率的作用被交感神经系统的激活所抑制，故效果不理想。该类患者连用联合应用地高辛、β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂可能是有必要的。2 房颤的非药物疗法2.1导管消融术房颤导管消融治疗的主要策略目前主要包括以下三种：肺静脉电隔离术、肺静脉前庭电隔离术、左心房线性消融术。肺静脉电隔离治疗阵发性房颤是通过阻断存在于肺静脉中的心房肌袖所发放的快速重复异位电活动实现的。最近报导的随机临床试验证明肺静脉电隔离较药物性节律控制优点多。在临床上五结构性心脏病的患者中，该方法可使75%-85%的病人心率达标，而抗心律失常药仅为5%-35%。然而，消融的随机研究相对较小，通常是以诸如房颤复发这样的事件为软终点，且仅在最专业的中心进行。有四分之一到三分之一的病人需要服用抗心律失常药防止复发，约25%-35%的病人可能需要二次手术。虽然肺静脉电隔离的最终影响不可预料，但在年轻的阵发性房颤患者及心脏接近正常的患者身上应用是可以成功的。不过，没有足够好的证据证明肺静脉电隔离也适用于持续性房颤的治疗。ACC/AHA/ESC指南中将导管消融的位置提升了，对于服用至少一种抗心律失常药失败的病人，导管消融为第二选择。2.2外科迷路术外科迷路术包括采用冷冻或高频能量作用于左房或右房，以此来阻断导致房颤的最常见折返。通常是隔离肺静脉、切除或缝合左心耳。该方法仅限于病人正在进行心脏外科手术（如二尖瓣修补或更换术）。有研究表明，房颤患者在接受二尖瓣手术的同时进行外科迷路术，与单独进行二尖瓣手术相比，可以将窦律提高三分之二，同时卒中的危险性降低56%。随着这类手术的创伤性越来越小，效果越来越好，它可能会得到更广泛的应用。2.3预防性心房起搏治疗心房起搏通过改变心肌细胞周围的基质减少房颤的发生，或是通过超速起搏来抑制潜在的房颤触发点的激动。尽管理论上十分诱人，但房颤对于应用预防性心房起搏来说认识有争议的指征。在2002年的心脏起搏器和抗心律失常器械植入指南中，通过起搏器预防房颤仅是IIb类适应症。如确需植入起搏器，应首选基于心房的真正“生理性”起搏，即AAI起搏，而不是单纯心室起搏或房室顺序起搏（DDD），因为现已证实，增加心室起搏的比例将会增加房颤的发生率。3 治疗房颤的新型药物3.1决奈达隆决奈达隆是胺碘酮的非碘化类似物，与多通道阻滞特性，在预防房颤复发方面十分有效, EURIDIS 和 ADONIS两项研究结果表明，服用决奈达隆400mg，一天两次，在预防房颤上优于安慰剂，并且在控制心室率方面也有效。同时，服用决奈达隆的病人死亡危险性及心脏病住院率降低了27%。3.2心房复极化延迟剂控制钾离子延迟电流的基因主要在心房组织而非心室组织表达。故延长心房不应期而不延长心室的动作电位以及QT间期是可行的，同时也不会增加多形性室速的危险。心房复极化延迟剂作用于心房复极化时相，Vemakalant盐酸盐是一种选择性作用于心房离子通道的混合性钠／钾通道阻滞剂，在动物实验中，其能有效地将实验动物的心房颤动转换为正常的窦性心律，并且不会引起前心律失常及尖端扭转性心律失常。在一项随机的安慰剂对照的II期临床试验中，受试者房颤发作的时间为3-72小时，Vemakalant可以使61%的患者房颤终止，而安慰剂组仅为6%。3.3上游治疗药物上游治疗药物主要博爱扩血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、他汀类、皮质类固醇以及omega-3多聚不饱和脂肪酸。抗高血压药，尤其是作用于肾素-血管紧张素系统的，是非抗心律失常药的代表。很多证据显示，这些药物可以明显降低房颤时心脏的负荷。随机安慰对照试验表明，血管紧张素转换酶抑制剂如群多普利、依那普利比安慰剂显著降低了新发房颤的发生率。AFFIRM 试验的回顾性分析数据显示，接受可血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗的有心衰史的房颤患者，比没接受的患者房颤复发率明显降低。（HR 0.63， CI 0.43-0.94， P=0.2）。有证据表明炎性标志物C-反应蛋白在房颤患者中升高，Dernellis和Panaretou证明升高的C-反应蛋白是房颤复发及永久性房颤的危险因素。他汀类药物的抗炎抗氧化作用在房颤的治疗方面发挥了重要作用。心房率增快心肌缺血时，他汀类药物通过增加内皮细胞一氧化氮的合成来保护心房肌。他汀类用于调节各种基质降解酶，进而减弱细胞外基质重构。除此之外，辛伐他汀可以降低L型钙离子溜的下调，从而防止心房不应期的缩短。Omega-3多聚不饱和脂肪酸（PUFAs）被认为是拥有抗炎特性及抗心律失常作用的药物，在预防及治疗房颤方面潜力很大。除上述药物外，减少饮酒，控制体重，治疗心动过缓及睡眠呼吸暂停也有助于减少房颤的负荷。结论房颤治疗的最终目标是终止房颤及预防复发。尽管我们对房颤的电生理机制及触发因素有了一定的认识，但还不能完全达到上述目标。治疗房颤的方法各有利弊。传统药物虽然可以控制房颤，但毒副作用大，易产生耐药性；导管消融可以治愈部分患者，但不适合所有房颤患者。对于房颤病人的治疗，应因人而异，综合评价各种因素后，制定出最佳的治疗方案。新型药物的出现，无疑是房颤治疗的一大进展。虽然有些还处在临床研究阶段，但他们的多通道作用、高心房肌黏合性给我们带来了新的希望。

一、 心房颤动的抗栓治疗房颤已经成为严重的健康问题。据来自法国的Phillippe教授根据欧洲五国的调查，病人因为房颤反复住院和介入治疗是导致房颤治疗费用增加的主要原因，超过总住院费用的７０％。在欧洲，因房颤导致的中风住院病人占所有中风病人的１／５。二尖瓣狭窄、二尖瓣置换术后和既往发生过中风或TIA史是房颤发生脑卒中的高危因素。无论是美国弗明翰研究还是加拿大的曼尼托巴研究均表明，房颤患者的死亡率接近非房颤患者的2倍，并且房颤导致的患者中风、心衰、再住院率和运动受限均明显增加。房颤导致缺血性脑卒中的危险比非房颤患者增加５倍，而且随着年龄的增加中风发生率也显著增加，年患病率从年龄段５０－５９岁患者的１.５％增加到８０－８９岁患者的２３.５％（Ｌｉｏｙｄ－Ｊｏｎｅｓ Ｄ, ｅｔ ａｌ. Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ. ２００９; １１９: ４８０－６）。中风不因房颤的心室率控制而减少。 Ｐａｕｌｕｓ Ｋ重点介绍了ＡＣＴＩＶＥ研究：尽管ＡＣＴＩＶＥ Ｗ研究显示，氯吡格雷和阿斯匹林合用对中、高危中风危险的患者不如口服抗凝药物，但是ＡＣＴＩＶＥ Ａ表明对房颤患者，ＣＨＡＤＳ２积分超过１分（包括１分）者，氯吡格雷与阿斯匹林合用能够有效预防房颤的血管性事件尤其是脑卒中的风险。对于无法口服华法林的房颤患者，氯吡格雷与阿斯匹林合用是较阿司匹林更有效的治疗方案。氯吡格雷与阿斯匹林合用能显著降低11%的主要血管事件 (p=0.014) ，而且获益持续4年以上。最大获益是使卒中相对风险降低28%(p药物的治疗 现阶段房颤的治疗除了考虑以往的抗凝治疗、恢复和维持窦性心律治疗、控制心室率治疗外，本次会议特别指出，房颤的治疗目标更应当强调减低房颤的发病率和死亡率。法国的Ｇａｂｒｉｅｌ Ｓｔｅｇ医生和Ｅ. Ａｌｉｏｔ Ｆａｎｃｙ医生以及德国的Ｐａｕｌｕｓ医师报告说，维持房颤时的窦性心律即能够减少患者死亡率。 ＡＨＡ／ＡＣＣ／ＥＳＣ 2008心律失常器械治疗指南认为抗心动过速起搏器治疗房颤，应用于药物治疗无效的反复发作的有症状的房颤，伴有窦房结功能减低患者（Ⅱb）。心房起搏通过改变心肌细胞周围的基质减少房颤临床研究正在进行。法国的Ｇａｂｒｉｅｌ Ｓｔｅｇ认为抗心动过速起搏器治疗房颤的发生，或是通过超速起搏来抑制潜在的房颤触发点的激动，目前未达到令人满意疗效，有害大于有益。 Ｇａｂｒｉｅｌ Ｓｔｅｇ还报告了现有的抗心律失常药物现状，认为房颤时心律控制不比心率控制心血管事件减低的主要原因可能就是由于抗心律失常药物的应用导致的副反应增加。所以，应当想起ＣＡＳＴ试验结果，即替代终点不应当优于临床终点。 加拿大的保罗.多里安（Paul Dorian）介绍了新的抗心律失常药物决奈达龙（Dronedarone），作为胺碘酮的非碘化类似物，具有多通道阻滞特性，在预防房颤复发方面十分有效，EURIDIS 和 ADONIS两项研究结果表明，服用决奈达隆400mg，一天两次，在预防房颤上优于安慰剂，并且在控制心室率方面也有效。与安慰剂对照，减少心血管事件入院率26%，中风减少34%，减低心血管死亡率和心律失常导致的死亡，但是，胃肠道副反应如恶心、呕吐、食欲不振等很严重(p高血压合并房颤、心功能不全合并房颤等均会导致房颤基质和房颤心房肌重构。心外科术后的房颤则可能与炎症有关。针对房颤基质和房颤心房肌重构以及导致房颤的炎症反应的治疗又称房颤的上游药物治疗。 预防房颤心房肌的重构的药物有以下几种：Ａ，血管紧张素转换酶抑制剂；Ｂ，血管紧张素受体阻滞剂；Ｃ，醛固酮受体拮抗剂；Ｄ，他汀类；Ｅ，皮质类固醇；Ｆ，Ｎ-3多聚不饱和脂肪酸。并且联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤。 来自英国伦敦的Ｊｏｈｎ Ｃａｍｍ教授报告了房颤的上游药物治疗，重点介绍了ＡＣＥＩ／ＡＲＢ在房颤一级和二级预防中的作用。几项小规模的研究（见下表）显示ＡＣＥＩ／ＡＲＢ在房颤一级和二级预防中有益。注：AF: 房颤；CHF:充血性心衰； LVD:左室功能异常； NSR:窦性心律不齐；post-MI:心梗后；HTN:高血压在房颤的一级预防方面，有３项荟萃分析表明，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ能够减少房颤发生约３０－４５％。但是，需要强调指出，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ这些益处可能与左室收缩功能减低的改善有关，因为在心衰不明显的病人减少房颤发生的作用不明显。关于房颤的二级预防，２项荟萃分析表明，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ能够减少房颤发生约５０％。然而，最近公布的一项应用缬沙坦与安慰剂的双盲对照研究表明，缬沙坦没有对房颤的发生有预防作用。 此次会议上，加拿大汉密尔顿的Ｓ.Ｊ.Ｃｏｎｎｏｌｌｙ教授介绍了最新的ACTIVE I研究。ACTIVE I研究旨在评价厄贝沙坦每日150-300mg对房颤患者预防血管事件的作用，共入组９０１６例房颤患者，３５个国家参与了此项研究，是迄今最大规模的应用ＡＣＥＩ／ＡＲＢ进行的有关房颤的研究。在ACTIVE A和ACTIVE W的基础上应用厄贝沙坦每日150-300mg与安慰剂对照进行的研究，随访接近４年。入组标准：A:收缩压大于等于110mmHg并且没有明确应用ＡＲＢ的指征； B: 所有病人已经入组ACTIVE Ａ或者ＡＣＴＩＶＥ Ｗ研究，但是肯定未用ＡＣＥＩ；C: 有高危血管事件的证据。一级复合终点：中风／心肌梗死／其他血管事件死亡；二级复合终点：中风／心肌梗死／其他血管事件死亡／因心衰而住院。ACTIVE I研究结果显示，一级复合终点即中风／心肌梗死／其他血管事件死亡与安慰剂对照没有统计学差异（ｐ＝０.１２２）;但是二级复合终点与安慰剂对照明显降低（ｐ＝０.０１５），病人因心衰而住院减少14%。

山东大学齐鲁医院 心内科 钟敬泉心房颤动和心室颤动作为心脏颤动的两个方面，发病率高，严重威胁着人类的健康，是临床研究的最热点和最难点。一、心房颤动的治疗进展--ESC 2009最新报道（一）心房颤动的抗凝及抗血小板药物治疗现阶段的房颤抗凝仍然应当依据CHADS２积分选择药物抗凝剂华发林及抗血小板药如阿斯匹林、氯吡格雷等。依据作用于凝血途径位点的不同，目前的抗凝药物主要有维生素K抗凝剂（作用于Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），活化Ⅹ因子（Ⅹa）的抑制剂及凝血酶的直接抑制剂三种。因为房颤病人需要长期抗凝，我们希望口服抗凝剂具有较高的特异性，良好的药效及使用安全性，无需监测的相对固定的有效剂量，起效时间短，较少药物相互作用及不易受饮食影响等。荟萃分析表明，应用目前的维生素Ｋ抗凝剂华法林能够减少房颤导致的中风60%。Phillippe报告说，应用华发林抗凝治疗维持INR在2.5-3.5较好，而Marc Cohen则认为院外抗凝保持INR在2.0-3.0较好。然而来自美国的Marc Cohen报告说，目前仍有65%的房颤患者未行理想的抗凝治疗；另一方面应用华发林抗凝治疗因为治疗窗小 、需要频繁检测、药物与药物间和药物与食物间的相互作用等，也有过度抗凝的问题存在。华法林使用的过于繁杂使得其服药依从性较差。活化的X因子（Xa）作为血栓始发和形成阶段的瀑布效应的中心环节，是溶栓和抗凝治疗时的重要的靶标。令人振奋的是，加拿大Stuart J. Connolly汉密尔顿报道了对于新型口服抗凝药达比加群（dabigatran）的长达2年的RELY的研究结果，为口服抗凝药开辟了新的天地。该研究由44个国家超过900家单位参加，共入选18113例房颤合并1个中风危险因素病人，达比加群每次110mg、每日2次，达比加群每次150mg、每日2次与华发林分别进行比较。结果显示，达比加群每次110mg、每日2次，与华发林的预防卒中效果相当，而大出血发生率减低；达比加群每次150mg、每日2次，对房颤患者脑卒中预防效果优于华发林，而其大出血发生率与华发林相当。其他有关达比加群和达比加群酯的研究包括已经完成的REMODEL研究（全膝关节置换病人），REMOBILIZ研究（全膝关节置换病人）和ERENOVATE研究（全髋关节置换病人）；正在进行中的有RENOVATEII研究（全髋关节置换病人），RECOVER研究（急性肺静脉栓塞病人），REMEDY研究（肺静脉栓塞病人的二级预防），RESONAT研究（肺静脉栓塞病人的二级预防），EREDEEM研究（心肌梗死后病人）。比较新型Xa的抑制剂idraparinux每周皮下注射2.5mg与维生素K抗凝剂的AMADEUS研究不得不提前终止，因为研究发现随着应用时间延长，idraparinux能够导致大量出血，特别对于年龄较大的患者及肾功能不全者。但是同时也应该看到，idraparinux与维生素K抗凝剂相比并没有增加病死率，下一步应着力于研究其依据病人年龄及肾功能情况制定相对安全剂量范围。Idrabiotaparinux作为idraparinux生物素化的形式，是一种具有间接的和长效的抑制Xa因子活性的抗凝剂。该药仅一周皮下注射一次即起到很好的疗效，病人的依从性好，不需要检测血凝，也没有药物之间或者药物与食物之间的相互作用。并且应用avidin可以特异性的立即逆转idrabiotaparinux的抗凝效果。不久，就会有超过25000例VTE和房颤病人应用一drabiotaparinux和/或idraparinux的临床研究结果出来。Alexander医师还介绍了有关Idrabiotaparinux和idraparinux的Van Gogh研究、CASSIOPEA研究、AMADEUS研究、BOREALIS-NF研究和EQUINOX研究。BOREALIS-AF正在对idrabiotaparinux不同病人的剂量调整进行研究，大约入选10000例房颤病人; CASSIOPEA则专门研究Idrabiotaparinux对肺栓塞的作用。总之，drabiotaparinux和达比加群有可能成为继阿斯匹林、氯吡格雷、华发林、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定之后的治疗房颤、静脉血栓形成等的抗栓药物。对于抗血小板药，Paulus K重点介绍了ACTIVE研究：尽管ACTIVE W研究显示，氯吡格雷和阿斯匹林合用对中、高危中风危险的患者不如口服抗凝药物，但是ACTIVE A表明对房颤患者，CHADS２积分超过１分（包括１分）者，结果显示氯吡格雷与阿斯匹林合用有效降低房颤的血管性事件尤其是脑卒中的发生风险。对于无法口服华法林的房颤患者，氯吡格雷与阿斯匹林合用是较阿司匹林更有效的治疗方案。氯吡格雷与阿斯匹林合用能显著降低11%的主要血管事件 (P=0.014) ，而且获益持续4年以上。最大获益是使卒中相对风险降低28%(P高血压病患者中的广泛应用，临床上发现心脏骤停患者的原因主要由原来的室颤为主转变成为现在的心脏停搏为主，究其原因，主要是室颤时间缩短，等急救人员到达现场时，心脏已经由室颤转成心电活动静止所致。 心肺复苏顺序，是ABCD，还是DCAB？目前国际上多推荐应用后者。即是说，建立循环比建立呼吸更为重要，尤其在心肺复苏开始的时候，更是如此。在心脏骤停刚刚发生的时候，氧合血红蛋白尚存，只要建立循环，就可提供有效的血氧供应。而且，再大多数情况下，心肺复苏术本身通过胸廓的起伏可以部分产生呼吸运动。实际情况下，有时口对口人工呼吸难以准确做到，这时千万不要放松心脏按压的强度，这点尤应强调。尤其在复苏开始的头5分钟，心脏按压极端重要。 心脏按压进展主要是设备方面的开发，目前的设备主要有标准心脏按压机和主动性心肺复苏按压机，后者基础和临床研究多，但是目前仍没有被FDA 批准。在一项大型的临床试验（ASPIRE）中，传统徒手的心肺复苏存活率9.9%，而机械性心肺复苏存活率仅为5.9%，不得不提前终止了这项试验。有认为可能是由于在应用机械心肺复苏设备时，需要连接等操作，因而耽误了按压时间所致。我们已经研制了具有自己知识产权的主动性心肺复苏仪，初步动物实验结果满意。中山大学袁崇新教授研制的“辅助以增强型体外反搏和吸气阻力阀的主动按压放松复苏仪”已经完成了动物实验研究，初步结果显示能够增加左心室舒张期的心脏供血。 心脏电除颤，随着对院外心源性猝死流行病学的进一步认识，随着对尽早除颤在猝死抢救中重要性的认识，随着AED技术对恶性心律失常自动诊断与治疗水平的不断提高，AED技术必然要充分发挥其功能自动化的优势，必然要扩大其应用范围，AED技术的应用开始从医院走向院外，走向全社会，使用AED技术的人员也必然要从医学的专业人员扩大到受过专门培训的人员，进而扩大到仅受过短期培训的范围更广的社会公务人员。血管活性药物的应用，尽管血管加压素等研究尚多，但是很难撼动肾上腺素在心肺复苏中的地位。众所周知，冠状动脉循环最终要通过微循环时血流到达心肌组织起作用，而血管加压素等使得微循环血管收缩，难以达到增加心肌组织供血的作用。将来，可能选择性的、作用更强的α2 受体激动剂会更为有效。在复苏中静脉通道并非必须。如果静脉通道不能建立，最好插入大的静脉导管。尽管外周给药后药物达峰时间较中心静脉低，但是前者并不影响心肺复苏。外周给药时以20ml溶剂溶解可使药物到达中心循环提高 10－20 秒。长骨内注射药物后经过静脉丛吸收与中心静脉给药相似。应注意强调锁骨下静脉给药的重要性。 脑复苏，低温达到32-34℃，保持12-24小时。依达拉奉通过清除自由基起到抑制细胞膜过氧化作用对脑神经细胞的损害，对脑细胞稳定起到积极的作用，对于脑复苏后缺血再灌注治疗有良好前景。 体外膜肺氧合在心肺复苏中的应用，有可能在某些极危重病人中应用，譬如反复发作的、应用除颤仪反复除颤也无效的病人辅助以体外膜肺氧合仪可能够争取时间，以尽早行PCI术。高级生命支持方面，应当在着重注意进一步改善心闹肾等重要脏器功能的同时，高度注意DIC的预防和治疗。复苏后进一步生命支持西医有效的主要靠低温改善脑功能、β-受体阻滞剂等改善心功能、AED(为预防室颤反复发作，必要时可以对高危病人在家庭配备AED 并教会家人使用方法)和冠状动脉搭桥术等措施进一步提高生存率。国产药物银杏达莫可能对心肺复苏术后血液凝血障碍有一定正性作用。包括氧自由基清除剂、心肌细胞线粒体抑制剂等等措施在高级生命支持中的作用，尚待进一步研究。施救者应尽最大努力做好心肺复苏,除非患者已无存活可能。这一决定不能短时间简单地做出。必须从临床判断和尊重患者的角度考虑。急诊反应系统并不要求每一野外心脏骤停病人运回至急诊科，有证据证实在创伤性心脏骤停病人中，除非有特殊情况存在，急诊科心肺复苏并不比野外好。目前，如何提高心脏骤停心肺复苏的成功率是国内外研究的重点和难点，尤其是在心肺复苏初步成功后如何改善患者的预后更是临床亟待解决的难题。心脏骤停患者经过心肺复苏抢救，重新建立了自主循环，显示患者恢复了基本生命活动，但这并不预示心脏停搏与心肺复苏期间患者发生的多器官病理生理变化亦随之消失或者停止。心肺复苏过程中的电击除颤和心脏骤停后的缺血-再灌注损伤可导致一过性心肌顿抑和功能失常。此时，患者的心脏很容易出现各种类型的心律失常，血流动力学状况通常也不稳定，由此导致的持续性低心排出量与多脏器功能衰竭导致的早期死亡有关。由此可知，患者自主循环恢复后的治疗就成为巩固并且扩大复苏成果、保证复苏最终成功的基础。但现有的研究表明，西医在这方面的办法不多。如下所述，参附注射液具有减轻缺氧对心肌的损伤程度、促进心肌细胞修复、改善心功能、调节血压和心率等多重作用，对神经系统、呼吸系统、肾脏等也有保护作用，提示其在心肺脑复苏领域，具有广阔的应用前景。参附注射液（Shenfu Injection）组方源自《奇效良方》之参附汤，由人参（红参）、附片（黑附子）等药提取物混合而成，主要成分为人参皂甙和乌头类生物碱 ,具有回阳救逆、益气固逆之功效，现代药理研究证明有多种药学作用。目前，该药已用于多种临床多种疾病的治疗。【对心血管系统的作用】 参附注射液能增加冠脉灌流量和血管灌流量，延长耐缺氧的时间，对急性试验性心肌缺血有保护作用，对血压有双向调节作用。故临床上应用于心血管系统的多种疾病。 1. 休克 参附注射液的人参成份可兴奋心肌，增加心肌收缩力，增加心排出量，改善心功能，扩张血管，达到升压稳压作用；附子温肾壮阳，其中的乌头类生物碱具有双向调节血压作用，两药合用可强心、利尿、升压以达到满意纠正休克的功效。此外，参附注射液可以有效改善组织的微循环状态，使受损的组织细胞的功能得到恢复。 2.心力衰竭 参附注射液有效成分 ———人参皂甙、乌头类生物碱能减慢心率 , 降低脑及外周血管阻力 , 降低心脏负荷 , 减少心肌耗氧量以及改善心肌缺血时游离脂肪酸代谢紊乱。当人参存在β受体的乌头类生物碱 , 失去正性频率作用 , 保留正性肌力作用 , 明显改善心功能。 3.心律失常 参附注射液对心率具有双向调节作用。参附注射液含去甲乌头碱 , 是β受体兴奋剂 , 与异丙肾上腺素作用相似 , 可加速传导 , 加快心率 , 改善房室传导 , 起到抗缓慢性心律失常的作用。 4.血压调节 参附注射液对血压的调节作用比较复杂，人参皂甙具有强心升压，稳压作用 , 附子中所含的去甲乌猪毛菜碱，对α受体和β受体均有兴奋作用 , 能明显升高血压 , 同时还可降低冠脉、脑和外周血管阻力，降低血粘度，减少血小板聚集，起到治疗高血压的作用。因而，参附注射液对血压可起到双向调节的作用。 5.冠心病-急性心肌梗塞 参附注射液中所含的有效成分人参皂甙有明显扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量、提高心泵功能作用; 还可以阻滞心肌细胞膜钙通道 , 减轻细胞钙超载 , 防护自由基对心肌细胞氧化作用 , 对抗缺血—再灌注的损伤 , 减少再灌注时线粒体肿胀 , 促进心肌细胞修复; 人参皂甙具有清除自由基 , 减轻心肌细胞膜脂质过氧化程度 , 升高 PGI2/ TXA2 比值等作用 , 能减轻缺氧对心肌的损伤程度。使用参附注射液可以明显缓解冠心病心绞痛患者的症状 , 增加冠心病的治愈率。 【呼吸系统】 现代药理学研究发现参附注射液可以通过抑制IgE升高 , 减少肥大细胞释放组胺等炎性递质 , 以减轻或终止哮喘急性发作。发现参附注射液可从不同环节影响膈肌功能 , 对于慢性阻塞性肺疾病及其他疾病伴有膈肌疲劳有一定的疗效。膈肌上有β受体 , 而乌头碱可使β受体上调而影响细胞内 cAMP 含量 , 细胞内 cAMP 上升可促进膈肌上慢钙通道开放 , 促进钙内流 , 以增加膈肌收缩力。【血液病】 研究表明参附注射液可能有促进造血干细胞分化增殖 , 改善骨髓造血微环境和调控机体免疫的作用。【神经系统】 药理学研究显示参附注射液可以直接清除自由基和过氧化物 , 提高组织细胞的耐缺氧和抗应激能力 , 减轻脑缺血时的组织损伤和再灌注损伤 , 可保证脑部灌注 , 有利于神经功能的恢复和改善。而对脊髓损伤的保护作用 , 推测可能与其改善微循环、清除氧自由基、抑制细胞内钙聚积作用有关。【免疫系统】 临床观察发现 , 参附注射液可以增强患者的免疫力 , 对多器官功能障碍综合征也表现出良好的作用。参附注射液增强机体免疫功能的确切机制尚不清楚 , 可能与改善免疫器官的局部微循环有关。【肿瘤的辅助治疗】 参附注射液具有回阳救逆、益气固脱的功效 , 对恶性肿瘤化疗后出现正气愈虚状况 , 收益良好。【不良反应】 参附注射液已广泛应用于临床 , 但不良反应及副作用少见。偶有报道静滴注该液致过敏性休克、口舌干燥及烦热感。 如上总结了近10年来关于参附注射液的实验研究结果，发现参附注射液对中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、肾脏和肠道均有保护作用，提示在危重病的救治方面尤其是在心肺脑复苏领域，参附注射液具有广阔的应用前景。参附注射液对大鼠心肌肾上腺素β-受体活性进行了研究（20ml/kg体重），初步得出阳性结果，即能够上调的心肌β-肾上腺素受体活性。 国际心肺复苏与心血管急救指南2005，既然是指南，就能够指导世界范围的心肺复苏工作。但是，同时也是一把双韧剑，部分限制了在这一领域的临床实践。2010年全世界范围内的新的复苏指南还要出来，相信会随着新的寻证医学证据的不断出现，新的指南也会有相应的改进。作为一名临床工作者，既不能拘泥于指南而无所适从，也不应当离开指南的指导而盲目蛮干。正确的态度应当是，以指南为理论和实践指导，具体到每个病患，结合自己的成熟的临床经验，同时征得病人家属的积极配合才是提高心肺复苏成功率的唯一捷径。千里之行，始于足下。心脏骤停心肺复苏术尚有许许多多需要研究和改进的地方，应当从基础的基因工程、分子生物学、遗传学，到临床流行病学，再到急诊医学、心血管病学、呼吸内科、血液内科、外科等学科密切协作，刻苦攻关。不仅需要基础的实验研究，也应当注重亚临床的动物实验研究，尤其是在心肺复苏方面更是如此。由于心肺复苏面对的是濒于死亡的病人，临床研究更为困难，需要伦理学的相关知识，还要注意各项研究的均一性问题，于是就有了国际上通用的Utstein 积分法研究临床上的心肺复苏患者。相信有一天，会象目前治疗房颤一样，大幅度提高包括室颤原因在内的心肺复苏成功率。

由于新型抗凝药的引入，房颤抗凝治疗变得更加复杂。抗凝治疗的管理已成为一个涉及多个专业、多个中心的“团队运动”。以下是专家建议的房颤抗凝管理十大要点。 1、推荐所有非瓣膜病房颤患者无论有无症状均接受口服抗凝治疗，以减少卒中风险。2014 ACC/AHA房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分对患者进行风险分层；推荐HAS-BLED和ATRIA出血风险评分来预测出血风险，但不应妨碍患者接受抗凝治疗。 2、直接口服抗凝剂（DOAC）包括Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）。不同DOAC在降低缺血性卒中和颅内出血风险方面效果相似，在消化道出血风险增加方面也相似（利伐沙班、达比加群和依度沙班60mg）。合适药物的选择取决于患者的个体特征，包括经济状况、肾功能、年龄和体重。接受DOAC的患者仍需要定期实验室检测，包括肾功能（Cockcroft-Gault方程）。 3、所有口服抗凝药均应考虑药物-药物相互作用。有很多药物与华法林存在相互作用，也有一些药物与DOAC存在相互作用，包括CYP3A4抑制剂/诱导剂和P糖蛋白诱导剂，如利福平、奎尼丁、决奈达隆、维拉帕米和抗逆转录病毒药物。 4、抗凝管理服务的实施可以改善患者预后，降低总体成本。这种服务可以用来支持接受DOAC的患者，包括评估药物-药物相互作用、保证定期监测实验室指标和持续耐心的教育。 5、不建议接受DOAC的患者进行常规实验室监测。对于选定的病例，持续的活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以提示达比加群的抗凝效果，持续的凝血酶原时间（PT）可以提示Xa因子抑制剂的抗凝效果。然而，服用NOAC的患者aPTT和PT水平可能正常，这限制了这些指标的应用。稀释凝血酶时间（Hemoclot）是测定达比加群药物浓度的可靠指标，但实用性有限。 6、华法林的抗凝作用可通过维生素K、新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）逆转；但这些方法对逆转DOAC抗凝效果的作用有限。 7、抗凝患者发生大出血需要给予标准措施：液体和血液复苏，控制出血来源，避免进一步抗凝治疗。维生素K、FFP和PCC可以用于华法林治疗后出现危及生命出血的患者。但DOAC治疗的患者发生危及生命的大出血可考虑洗胃（如果是刚服药不久）或透析（只适用于达比加群）。特定的DOAC逆转剂正在研发中，目前还未用于临床。大出血之外的轻微出血应该保守治疗，前提是患者比较稳定且能够 控制出血来源。 8、对于需要抗凝和抗血小板治疗的患者（如，新近接受冠脉支架者），低剂量阿司匹林加氯吡格雷优于新型抗血小板药物；初始治疗（1-6个月）后，可考虑给与氯吡格雷和抗凝药，停用阿司匹林。 9、只有华法林可用于房颤接受机械心脏瓣膜的患者。FDA处方建议避免将DOAC用于所有接受人工心脏瓣膜的患者，尽管已经有几个DOAC用于生物瓣膜的大型随机试验。 10、接受心脏复律或房颤射频消融的患者，使用华法林或DOAC是合理的。任何复律术治疗前3周、后4周应接受抗凝治疗。接受射频消融的患者可继续服用华法林、暂时停用达比加群（术前、术后24小时）和利伐沙班（手术当天）都是安全的。 医脉通编译自：Management of Anticoagulation for AF | Ten Points to Remember. ACC. Mar 30, 2015. 参考文献：Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340-1360

山东大学齐鲁医院为全国首批5家全国房颤中心建设标准化医院之一，与其他4家中心（武汉亚心医院、天津胸科医院、沈阳军区总医院、江苏省人民医院）共同担负着制定标准、发挥区域中心的责任，推动全国房颤中心的建设。 我院电生理团队为国家卫计委心律失常培训基地和全国房颤协作组成员，在全国率先成立绿色电生理联盟，为国家卫计委心律失常介入诊疗直报系统负责单位、山东省心律失常学会主任委员单位。同时也是中华医学会心电生理与起搏分会、中国医师协会心律专业委员会和中国生物医学工程学会心律分会委员单位。 我院电生理团队在张运院士领导下，开拓进取，不断向高层次迈进，为我省乃至全国快速性心律失常介入诊疗人员的培训，国家卫计委安排的房颤卒中防治等做了大量工作。我院房颤中心为我省首家开展全三维房颤消融手术单位，射频消融手术年近千例。房颤的冷冻消融和房颤患者左心耳封堵术均为我省首例开展的单位。中心采取个体化导管消融策略，阵发房颤消融成功率达85%以上，慢性房颤成功率达60%以上，长期随访都获得理想临床治愈率。中心还可经导管消融治疗其他心律失常，如室上速、房扑、室速、室早等，发表SCI论文40余篇，荣获山东省科技进步奖1项，教育部、卫生部和山东省二等奖7项，三等奖6项。 团队将牢记医道从德、术业求精的院训，更好服务于广大人民群众。

1、出院后用药：需口服拜阿司匹林一个月，一天一次，一次100mg。（用药期间需注意有无牙龈出血，大便连续几天变黑或带血，皮肤有出血点等，如出现，请停药复诊）。其它药物遵医嘱使用 2、术后如果感觉不适，应就近心电图检查。 3、术后一个月于当地做普通心电图检查，检查后带上检查资料及住院资料，再用药物名称及用法来我院门诊复查。 4、放松心态，适当活动，注意休息。 本文系钟敬泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

请您充分重视术后的用药及复查，与我们一起管理好您的疾病 1、出院后根据医嘱服用药物，切勿擅自改或停药。 术后3个月用药：①胺碘酮服用方法为：第一周一天3次，一次0.2g；第二周一天2次，一次0.2g；第三周以后到三个月一天1次，一次0.2g（注意心率不低于55次每分钟，特别是如有心率慢并有头晕，心慌等不适，请及时就近医院就诊）②两种药物选择一种：A华法林用法：根据凝血指标INR调整剂量，一般控制在1.6-2.5，一开始一周查两次血，待稳定后，可一周一次到半个月一次。注意：INR3.0有出血危险，请于当地医院心内科就诊调药。服药期间，不要食用香菜、西地兰、豌豆等食物，因其影响华法林效果。B达比加群用法：一天两次，一次110mg。持续3个月（用药期间如出现牙龈出血、黑便及大便带血，皮肤新发出血点，请停用抗凝药物，回来复查。） 2.术后3个月为观察期，期间可能发生房颤，如感觉不适，应就近行心电图检查，并行药物或电复律转为窦律。如有心慌的感觉，来不及做心电图，自行按压脉搏，记录一分钟脉搏数目及脉搏是否规律。 3.复查：请严格进行复查，利于我们对您的病情的掌握。请于术后1/3/6/12／18/24／30/36个月后于当地进行普通心电图及动态心电图检查，检查后带上检查资料，住院资料，在用药物名称及用法来我院钟敬泉教授周五上午（节假日除外）门诊复查。 本文系钟敬泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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